参保缴费

一、参保范围

1.本市城镇户籍的学龄前儿童、出生三个月之内的婴儿、母体妊娠28周以上未出生的“准新生儿”及未满18周岁的非在校城镇居民；

2.本市城镇户籍符合我市灵活就业人员身份的居民；

3.本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；

4.驻沈各类全日制高校的全日制本专科生、研究生；

5.2008年年底前，已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工；

6.本市城镇户籍，已超过法定退休年龄且未参加医疗保险的非从业老年居民；

7.外地户籍来沈务工的灵活就业人员和打零工的农民工；

8.已参加我市城镇基本医疗保险的进城务工农民工的非在校未成年子女。

注：1.外地户籍老年人不在我市城镇居民基本医疗保险参保范围之内。

2.当年参加新农合的参保人员不允许重复参加我市城镇居民基本医疗保险。符合我市城镇居民参保条件的本市新农合参保人员，应持当年的新农合参保证明于9-11月份参加下一年度的城镇居民基本医疗保险。

二、办理流程

（一）在校学生由学校统一组织办理，可选择按年申报缴费；也可自愿选择按照参保（或续保）当年的缴费标准一次性缴纳在校学习期间个人应缴纳的基本医疗保险费。

新参保学生向所在学校申请参保或续保,提供《户口簿》原件及复印件；困难家庭学生还须提供《沈阳市城市居民最低生活保障金领取证》《沈阳市城市低保边缘户救助证》原件及复印件。本市城乡低保及低保边缘户学生（含在外地就学）享受我市医疗救助待遇，外市贫困学生在我市就学的，在其原户籍地享受医疗救助政策。

（二）符合城镇居民参保条件的新生儿及准新生儿，在我市生育定点医疗机构、户籍所在地或常年居住地社区办理参保手续。

母亲怀孕28周后提供生育登记单复印件、孕妇手册复印件、结婚证复印件；如父母双方均未参保状态且只有一方为沈阳户籍，并承诺落户沈阳的，还需要填写承诺书；外地农业户籍且参加了沈阳市医疗保险的参保人员的准新生儿或新生儿参加居民医疗保险还需提供其父母为外地农业户籍一方的户口簿或农业户籍证明。

出生三个月内的新生儿持新生儿户口簿原件及复印件，到社区办理参保手续。以准新生儿身份参保的人员，必须提供其《出生证明》及《户口簿》的原件及本人页复印件办理个人信息变更业务后，方可办理下一年度续保业务。

（三）其他城镇居民可在每年1-8月份期间到所在社区或区、县（市）民政部门办理当年参保业务；每年9-11月份办理当年及下一年度参保业务，如办理当年参保业务须同时办理下一年度参保业务。

符合参保条件的居民（低保户、低保边缘户除外），直接到社区申请办理参保及续保业务，提供《户口簿》、居民身份证，重残人员还需提供《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件；低保户、低保边缘户人员，到所在区、县（市）民政部门申请办理参保及续保业务。外地户籍且未超过法定退休年龄的参保人员参加居民医疗保险需要提供居住证原件及复印件；外地农业户籍且参加了沈阳市医疗保险的参保人员的未成年子女参加居民医疗保险还需提供其父母为外地农业户籍一方的户口簿或农业户籍证明。

注：非本市户籍的成年人及外市后迁入本市的成年人老年人在首次办理参保手续时需进行二代身份证信息采集。

三、缴费标准

                                                                     单位：元

四、待遇起始时间

（一）新参保的成年居民和老年居民（民政部门新认定特困人员、二级及以上重度残疾人、未成年人除外）设立三个月待遇等待期：

⒈每年1-8月期间办理本年度参保业务的居民，自参保缴费（缴纳一年保费）到账次月起三个月后享受医疗保险待遇，待遇享受到当年12月31日。

⒉每年9-11月份办理本年度参保业务并同时缴纳下一年度的医疗保险费的居民，待遇期为次年1月1日至12月31日。当年未缴费且只缴纳下一年度医疗保险费的待遇期为次年的4月1日至12月31日。

（二）民政部门认定的特困人员及重度残疾人（二级及以上）自参保缴费到账次月起享受当年城镇居民基本医疗保险待遇，至缴费年度12月31日止。

（三）以学生身份首次参保的中小学生或大学生，不设立待遇等待期。待遇期为当年9月1日至次年12月31日。

（四）新生儿及准新生儿，自参保缴费年度到账起即享受医疗保险待遇，至缴费年度12月31日止。

五、户籍新迁入本市且超过法定退休年龄的人员

户籍从外地迁入本市并符合参保条件且超过法定退休年龄的人员，除持《户口簿》、居民身份证原件及复印件外，还应同时提供原户籍地社会保险部门开具的未参加基本医疗保险的证明。

六、视同缴费年限

大学生在校期间参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限视同我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限，与大学生就业后参加我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限连续计算。

七、就医结算方式

参保居民持本人医疗保险卡和有效身份证件可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡交定点医疗机构留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，只需缴纳个人负担费用，应由统筹基金支付的费用，由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医院直接结算。

八、门、急诊待遇

（一）急诊：因急危重症在门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由统筹基金按60％比例报销。

（二）门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近期确诊的病历资料、医疗保险卡、近期免冠1寸彩照1张、身份证原件及复印件1张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后给予门诊规定病种待遇。

1.门诊规定病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、I型糖尿病（限在校学生及未成年人）、高血压病合并症、冠心病陈旧性心梗及PCI（PTCA）术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核药物治疗。

门诊规定病种统筹基金支付比例一览表

（三）门诊统筹待遇

参加我市城镇居民基本医疗保险的在校学生及其他未成年人、成年居民、老年居民均可享受门诊统筹待遇。参保居民（大学生由所在学校统一办理）于每年10月份，由所在街道和社区或区、县（市）民政部门统一组织办理下一年参保、续保手续时，本着就近的原则，可将户籍所在地或居住地的社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门（急）诊医疗费用和意外伤害门诊医疗费用统筹基金按规定予以支付。

统筹基金起付标准为每月20元（在校大学生不设起付标准），起付标准以上符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55％，月最高支付限额为80元。

居民门诊统筹实行定点就医管理。居民门诊统筹定点医疗机构一经选定，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医院。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

九、住院待遇

1.定点医疗机构住院治疗；

2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；

3.经审批后转往外地住院治疗；

4.非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回户籍地期间和外地实习期间、或本市户籍在校学生外地实习期间因疾病住院治疗；

5.外出期间因急诊住院治疗。